▍來源：國家藥監(jiān)局器審中心/紀錄片《**醫(yī)療的真相》

▍整理：賽柏藍器械-巧克力

FDA正重新審視對部分植入式器械的監(jiān)管。

6月17日，國家藥監(jiān)局器審中心發(fā)文稱，近期，美國食品藥品管理局（下稱“FDA”）負責人和醫(yī)療器械與放射健康中心負責人表示，越來越多的數(shù)據(jù)顯示，某些植入式醫(yī)療器械中的材料可能會對患者造成傷害，F(xiàn)DA正在努力重新審視該類產(chǎn)品的監(jiān)管。

FDA重點提及以下4類：金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)置換醫(yī)療器械、乳房植入物、醫(yī)療器械中的鎳鈦合金、醫(yī)療器械中的動物源材料。

同時，F(xiàn)DA 計劃發(fā)布關(guān)于在醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的指南草案，建議生產(chǎn)企業(yè)在其上市前申請中提交包括技術(shù)測試建議、標簽、生產(chǎn)制造信息，以及可能影響體內(nèi)材料分解因素在內(nèi)的研究資料。

置換金屬髖關(guān)節(jié)后精神失常

FDA 批準的金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)品雖然目前已沒有在美國上市銷售，但許多患者仍然植入了以前上市的產(chǎn)品。

2018年上映的紀錄片《**醫(yī)療的真相》，討論美國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)如何將風險施加在病患身上，而這部紀錄片所記述的，也正包含有以上幾類醫(yī)療器械所引起的部分不良反應案例。

紀錄片中，骨科醫(yī)生史蒂芬塔爾患有不斷惡化的髖關(guān)節(jié)問題，限制了他騎單車的愛好，因此進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，他選擇金屬對金屬的ASR髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)6周后，參加了200英里的單車公路賽，沒有異常，但是一年半后，史蒂芬塔爾的身體開始出現(xiàn)奇怪的問題。

史蒂芬塔爾懷疑是髖關(guān)節(jié)假體的影響，因此做手術(shù)將其取出。

紀錄片顯示，直到后來人們才發(fā)現(xiàn)，這種金屬材質(zhì)的髖部假體，會造成患者鈷中毒，進而影響到神經(jīng)系統(tǒng)，呈現(xiàn)類似阿爾茨海默病的癥狀。

根據(jù)國家藥監(jiān)局器審中心文章，有研究顯示，與沒有金屬植入物的患者相比，金屬髖關(guān)節(jié)植入患者血液中的金屬離子（鈷和鉻）水平明顯更高。這也表明金屬離子7 微克/ 升（PPb）不能作為血液測量閾值判斷植入物是否**的**優(yōu)指標。

而且除了金屬離子水平，其他因素也會影響患者是否出現(xiàn)不良反應。

對于移除植入物的患者，他們血液中金屬離子平均水平高于未移除的患者，股骨頭部件和髖臼部件之間的磨損也高于產(chǎn)品上市前進行的測試結(jié)果。高于預期的磨損和血液金屬離子水平可能與產(chǎn)品設計、手術(shù)操作等因素有關(guān)。

針對這種情況，F(xiàn)DA 正在與美國測試和材料協(xié)會（ASTM）等標準開發(fā)組織合作，制定標準，改進測試方法。

FDA還計劃發(fā)布一份同行評審的白皮書，匯總金屬植入物的科學知識，研究這些器械如何影響身體組織，肌肉和血液，以及金屬成分如何溶解和與免疫細胞相互作用。

避孕植入物導致巨量出血和劇痛

拜耳的一款**性避孕植入物名為“Essure”，因含有鎳鈦合金，出現(xiàn)了一些相關(guān)不良事件，這些不良事件報道和科學研究等引起了人們的關(guān)注。

2018 年12 月，F(xiàn)DA 修訂了Essure 上市后研究要求，包括將受試者跟蹤時間延長為5 年等。但在之前，已經(jīng)有部分患者深受Essure的不良反應困擾。

根據(jù)紀錄片內(nèi)容，安娜是四個女兒的母親，與丈夫討論后決定進行絕育手術(shù)，在醫(yī)生推薦下選擇了Essure，醫(yī)生說手術(shù)很輕松，不會有什么感覺。

然而在術(shù)后的三年時間里，安娜間歇性產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至有一次在工作崗位上直接暈了過去，而且下體長期大量流血，體質(zhì)虛弱，不得不頻繁去醫(yī)院。之后她做了子宮切除術(shù)，出血停止，但仍然時常產(chǎn)生劇痛。

同受其累的還有安琪兒，她曾是一名活潑的郵遞員，但在植入Essure后開始高燒不退，并伴隨持續(xù)性疼痛。后來安琪兒通過外科手術(shù)取出了Essure，但殘留部分仍導致她常年劇烈頭痛和體質(zhì)虛弱。

紀錄片顯示，絕大多數(shù)醫(yī)師只知道如何將設備植入人體，卻不清楚該如何取出，Essure因帶有大量的環(huán)狀物，在取出時將不可避免發(fā)生撕扯，并導致部分零件殘留于體內(nèi)。

同時，由于其他醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的情況也有所增加，如心血管支架、導絲和其他微創(chuàng)手術(shù)中使用的器械等，F(xiàn)DA 計劃發(fā)布關(guān)于在醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的指南草案，建議生產(chǎn)企業(yè)在其上市前申請中提交包括技術(shù)測試建議、標簽、生產(chǎn)制造信息，以及可能影響體內(nèi)材料分解因素在內(nèi)的研究資料。

傳統(tǒng)臨床試驗難以發(fā)現(xiàn)此類不良癥狀

除了金屬髖關(guān)節(jié)和拜耳的Essure，有部分患者擔心她們的慢性疲勞、認知問題和肌肉疼痛與硅膠乳房植入物有關(guān)，還有部分含動物源材料醫(yī)療器械可能存在傳播牛海綿狀腦病或瘋牛病的風險。

對于這些風險，國家藥監(jiān)局器審中心文章顯示，雖然大多數(shù)患者不會輕易受到過敏反應影響，但越來越多的證據(jù)表明，少數(shù)患者可能對植入式醫(yī)療器械中的某些類型材料有生物反應。

例如，產(chǎn)生炎癥反應和組織變化，引起疼痛和其他癥狀。因此，F(xiàn)DA 想尋求方法，在患者接受金屬植入之前，識別出哪些患者可能有較大的過敏反應風險，以便他們能夠充分考慮植入器械的風險和受益。

但是困難在于，這些生物反應癥狀可能不會通過傳統(tǒng)的臨床試驗被發(fā)現(xiàn)，因為有些癥狀有可能植入后數(shù)年才會產(chǎn)生，也可能只有個別患者才會出現(xiàn)癥狀。因此，迄今為止，大多數(shù)使用金屬材料植入式醫(yī)療器械的患者未發(fā)現(xiàn)這些癥狀，只有少數(shù)患者報告出現(xiàn)了癥狀。

在監(jiān)管層面，由于植入式醫(yī)療器械所使用材料的差異性大，包括金屬、塑料、硅膠、動物衍生品，或者是這些材料的某些組合，加大了監(jiān)管的復雜性和難度。

針對植入式醫(yī)療器械，F(xiàn)DA目前的監(jiān)管舉措包括兩部分：上市前評價和上市后監(jiān)管。

對于上市前評價，F(xiàn)DA于2016 年更新了《應用ISO10993-1 醫(yī)療器械生物學評價**部分：在風險管理過程中進行評估和測試》，要求生產(chǎn)企業(yè)評價醫(yī)療器械的材料與身體接觸時是否存在潛在的不良生物反應。

對于上市后監(jiān)管，F(xiàn)DA 通過召回、上調(diào)產(chǎn)品分類或上市后**性研究等方式，告知患者和醫(yī)療服務提供者該類產(chǎn)品新發(fā)現(xiàn)的風險或**問題，以及如何降低風險。

目前，F(xiàn)DA 正在努力全面實施新的國家衛(wèi)生技術(shù)評估系統(tǒng)（National Evaluation System for health Technology，NEST)。該系統(tǒng)將臨床登記、電子健康記錄和醫(yī)療賬單索賠等數(shù)據(jù)以及其他來源健康數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，便于進行風險分析。